下面是小編為大家整理的事故調解協議書13篇,供大家參考。
事故調解協議書（精選13篇）
事故調解協議書 篇1
甲方：
醫院地址：
聯系電話：
郵政編碼：
乙方：
性別：
年齡：
身份證號碼：
住址：
聯系電話：
郵政編碼：
與患者關系：□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬(若非患者本人，必須附授權文件、身份關系證明材料;如患者已經死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關身份證明材料或委托授權文件。)
甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)于年月日至年月日因診治在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號)期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。
1、(簡述治療經過)。
2、(患者的現狀)。
3、(是否需要繼續治療以及如何治療)。
4.(醫療事故的原因)。
5、級醫學會鑒定確認醫療事故等級：。
6、甲方已經告知乙方醫療糾紛經鑒定為醫療事故后，其享有的各項權利和解決爭議的所有合法途徑，如：向衛生行政部門提出調解申請;向法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療爭議其所享有的上述權利。
7、賠償數額和給付方式：
甲方就本次醫療事故向乙方一次性賠償人民幣元。
8、乙方自甲方給付賠償款后，不再以任何理由就本次醫療事故向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方任何責任。
9、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協議，則需向對方支付違約金元。
10、本協議以下列文件作為附件，為本協議不可分割的一部分：
(1)乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件;
(2)醫療事故技術鑒定書。
11、本協議一式份，甲乙雙方各執一份。
12、本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：(蓋章)乙方：(簽字)
(患者本人)
(患者父母)
(患者配偶)
(患者所有子女)
(委托代理人)
年月日年月日
事故調解協議書 篇2
當事人：馮祖容，男，46歲，漢族，雨廠坪鎮嵇家山村方塘組村民，授權代理人：王自華，郎舅關系。
當事人：馮先進，男，70歲，漢族，雨廠坪鎮嵇家山村方塘組村民。 糾紛簡要情況：20__年1月30日下午，馮祖容在自己曬谷場前方一空地種樹，鄰居馮先進認為該地不能種，于是兩人發生口角，后發展至斗毆，造成馮先進輕傷(以司法鑒定為準)。
經人民調解委員會調解，雙方自愿達成如下協議：
1、馮祖容向馮先進一次性支付醫療費用、后續治療費及其它補嘗金合計人民幣大寫貳萬陸仟元整(小寫：26000元)，從此馮先進不得以此事件的任何理由在以后提出民事賠償等其它主張;
2、馮先進對馮祖容的傷害行為予以諒解，并向相關部門出具《諒解書》，請求相關部門寬大處理，免除刑事處罰;
3、支付的醫療費用、后續治療費及其它補嘗金在馮祖容免除處罰并完全獲得自由后一次性全額支付給對方，該醫療費用、后續治療費及其它補嘗金先由雨廠坪鎮嵇家山村村民委員會代為保管并開出收據，待上述條件達到后在人民調解員的監督下交付馮先進，并由馮先進出具收據;
4、雙方應以此為戒，經協調解決后，任何一方不得以任何理由相威脅并無故挑起事端，否則造事方承擔全部責任;
5、原馮正術菜用土收回集體，只作公益事業用地，任何個人不得以任何的理由侵占或霸占。
上述協議條款雙方嚴格遵守，不得更改!本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份，具備同等法律效力。
當事人： 當事人： 調解員： 中間人：
(調解委員會章) 二○XX年二月十八日
事故調解協議書 篇3
工傷調解協議書
甲方：______有限公司
乙方：
父親：______，身份證號碼：____________
妻子：______，身份證號碼：____________
女兒：______，身份證號碼：____________
長子：______，身份證號碼：____________
次子：______，身份證號碼：____________
依據《工傷保險條例》等相關法律法規之規定，甲、乙雙方在____司法所的主持調解下，在平等、自愿、協商一致的基礎上，就張____工傷死亡賠償相關事宜達成如下協議，以資共同遵守：
一、喪葬補助金
喪葬補助金=6個月的統籌地區上年度職工月平均工資=22360(×縣標準)/2=11180元。
綜上，甲方一次性賠償乙方喪葬補助金計11180元。
二、一次性工亡補助金
一次性工亡補助金=上年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍=17175*20=343500元。
綜上，甲方一次性賠償乙方一次性工亡補助金計343500元。
三、供養親屬撫恤金
供養親屬撫恤金=職工月工資*30%。
參照《江蘇省關于實施<工傷保險條例>若干問題的處理意見》第二十四條第三款的規定和《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條的規定。
死者女兒最多能賠20年，死者父親能賠5年。 女兒的撫恤金=1750*30%*12*20=126000元。 父親的撫恤金=1750*0.3*12*5=31500元。
綜上，甲方一次性賠償乙方供養親屬撫恤金計157500元。
四、其他費用。
在上述款項的基礎上，甲方出于人道主義等方面考慮，自愿另行補償乙方 77820 元。
五、上述一、二、三、四項合計人民幣590000元(大寫：伍拾玖萬元整)。除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
六、甲方一旦賠償了上述款項，乙方及其近親屬就不再享有本應由工傷保險基金支付的喪葬補助金、一次性工亡補助金。全部轉由甲方享有。
供養女兒的撫恤金從能夠領取之日起前20年歸甲方所有，20年后歸供養的女兒所有。供養父親的撫恤金從能夠領取之日起前5年歸甲方所有，5年以后歸供養的父親所有。
乙方及其近親屬應無條件的協助甲方向工傷保險基金辦理和領取相關工傷待遇費用，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項并賠償甲方可能因此遭受的損失。
七、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方工傷賠償款之日起，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
八、付款時間 喪葬補助金、一次性工亡補助金和人道主義補償費用，共計432500元，甲方于本協議生效之日起 5個工作日內一次性支付給乙方。
供養親屬撫恤金計157500元，甲方應于本協議生效之日起 5個工作日內交于____司法所托管，如下述支付條件成就時____司法所應即日無條件支付給乙方，如下述支付條件因乙方原因不成就時____司法所應即日無條件返還給甲方。
供養女兒的撫恤金計126000元，自甲方能夠領取之日(自勞動部門出具領取支付單之日)起5個工作日內一次性支付給乙方。
供養父親的撫恤金計31500元，自甲方能夠領取之日(自勞動部門出具領取支付單之日)起5個工作日內一次性支付給乙方。
九、違約責任
9.1任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣50000元(大寫：伍萬元整)作為違約金。
9.2因任何一方違約而導致仲裁或訴訟等，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、律師費等。
十、其他
10.1乙方永久性的授權 為代理人，全權負責領取本協議項下的各項金額，并授權其協助甲方處理本協議項下應由乙方承擔的各項義務。
10.2調解單位主持了整個調解過程，并見證了整個工傷調解賠償協議的簽訂。整個過程是在雙方當事人自愿、平等的基礎上進行調解。雙方當事人是在平等協商基礎上自愿達成調解賠償協議的，整個過程不違背法律、法規和國家政策。
10.3甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，應當向甲方所在地人民法院訴訟解決。
10.4本協議一式六份，甲乙雙方各執二份，調解單位備存兩份。自三方簽章或簽字之日起生效。
甲方(蓋章)：______有限公司
乙方：
父親：________ 妻子：________
授權代表：
女兒：________ 長子：________ 次子：________
調解單位(蓋章)：____縣____鎮人民調解委員會
授權代表：________
簽訂時間：____年____月____日
事故調解協議書 篇4
人民調解協議書(民間借貸/債務糾紛)
申請人姓名：________性別：____ 出生年月日：________民族：________職業：____ 住址：________________ 身份證號碼：___________聯系方式：_______________
被申請人姓名：________性別：____ 出生年月日：________民族：________職業：____ 住址：____________________身份證號碼：___________聯系方式：_______________
被申請人姓名：________性別：____ 出生年月日：________民族：________職業：____ 住址：____________________身份證號碼：___________聯系方式：_______________
糾紛的主要事實和爭議事項：_____年____月____日，被申請人因____________________________________________，向申請人________________借貸(或結欠)_______________________。被申請人____________出具給申請人《借條》(或《欠條》)一張，約定內容：借款金額____________________;借款期限______________;利率______________。并由被申請人_____________提供擔保，擔保內容_____________________________。逾期后，被申請人還款情況：
_____________，尚余____________________未還。
因_______________________________ ，引起糾紛，申請調解。
本案各方當事人自愿將民間借貸/債務糾紛申請____________________人民調解委員會調解。經審查，本案符合人民調解委員會受理條件，在人民調解員____________主持調解下，各方當事人自愿達成如下協議：
1、被申請人________________償還給申請人________________借款(欠款)本金______________，利息_________，合計________元。還款期限____________，還款方式___________________。
2、被申請人_____________承擔但保責任，償還給申請人____________借款(欠款)本金___________，利息___________，合計___________元。還款期限______________，還款方式____________________。
本協議書具有民事合同性質，受法律保護。各方當事人應當按照協議自覺和及時履行自己的義務，不得擅自變更或者解除本協議，否則將承擔法律責任。
雙方自愿于本協議簽訂后30日內向呼圖壁縣人民法院申請司法確認，一經司法確認，本協議即具有法律效力，一方拒絕履行或者未全部履行的，對方可以向作出確認決定的人民法院申請強制執行。
本協議一式________份，由雙方當事人、調解組織各執一份，具有同等效力。
申請人(簽名)____________ 被申請人(簽名)____________
_____年____ 月____ 日 _____年____ 月____ 日
調解員(簽名)___________ 記錄人(簽名)___________
人民調解委員會(蓋章)
______年____月____日
事故調解協議書 篇5
甲方：__________ 身份證號：____________
乙方：__________ 身份證號：____________
事故原因：20____年____月____日甲方駕駛________________致乙方________受傷，甲方當即把乙方送往醫院觀察治療，20____年____月____日乙方經治療觀察無大礙出院，甲乙雙方經協商，在平等自愿基礎上，達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：
一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，甲方一次性賠償給乙方賠償金________元(大寫：____________)，包括先前已經支付的醫療費用________元(大寫：________ )人民幣。
二、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等等理由，向甲方繼續索要賠償或者提起訴訟索取賠償。
三、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金。
四、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。
五、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，兩份均是協議正本，具有同等法律效力。
甲方簽字(手印)：__________ 簽字時間：20____年____月____日
乙方簽字(手印)：__________ 簽字時間：20____年____月____日
事故調解協議書 篇6
原告方：王某 謝某 黃甲 黃乙
被告方：陜縣__汽車運輸有限責任公司
原告王某、謝某、黃甲、黃乙訴被告陜縣__汽車運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案，經雙方協商，已同意和解，現達成和解協議如下：
一、經原、被告雙方協商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金67796.20元、原告謝某生活費10545.68元、原告黃甲生活費12052.20元、原告黃乙生活費22597.88元、喪葬費8015.52元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨物運費損失20__元。上述費用共計為人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)。
現本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：1220__元)。
二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：1220__元)由乙方于本協議簽訂的同時一次性向甲方支付清結。
如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)支付原告方賠償費用。
三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意于本協議簽訂的同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。
四、本協議經雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執一份，提交受訴人民法院備案一份。
甲 方(簽字)：
乙 方(蓋章)：陜縣__汽車運輸有限責任公司
代理人(簽字)： 代理人(簽字)：
簽約日期： 年 月 日
事故調解協議書 篇7
甲方：×××人民醫院
乙方：死者家屬。
患者，×××女，52歲，住××××，因病于20xx年11月15日16：00收入二內科，因搶救無效于16：35分高死亡，家屬對其治療措施持有異議而與院方發生糾紛，家屬方不同意行司法鑒定或醫療事故鑒定程序，要求與院方協調解決問題，經區衛生局領導主持協商調解，達成以下協議：
1、甲方一次性給與糾紛調解費壹萬四千元作為本次糾紛的最終了解。
2、本調解協議書是雙方真是意思的表達，時間了解后，雙方不得以任何理
由尋釁滋事，再次提出任何要求，否則，由違約方承擔一切后果。
甲方：
乙方：
年月日
事故調解協議書 篇8
申請人姓名：____ 性別：____ 出生年月：____ 民族： 住址：________ 聯系方式：________
被申請人姓名：____ 性別：____ 出生年月：____ 民族： 住址：________ 聯系方式：________
糾紛的主要事實和爭議的事項：________________________
申請人____ 與被申請人________ 糾紛一案 ，各方當事人自愿申請________人民調解委員會的調解。經審查，本案符合人民調解委員會受理調解，在人民調解委員會的調解下雙方自愿達成如下的協議：
1、___________________________
2、___________________________
3、___________________________
4、___________________________
…………………………………………
本協議具有民事合同性質，受法律保護，各方當事人應當按照協議自覺和及時履行自己的義務，不得擅自變更或者解除本協議，否則將承擔法律后果。
本協議一式____份，由雙方當事人、調委會各持一份，具有同等效力。
申請人(簽名)__________ 被申請人(簽名)________
____年____月____日 ____年____月____日
調解員：________________ 記錄員：____________
________人民調解委員會
____年____ 月____ 日
事故調解協議書 篇9
甲方： 乙方：
20xx年10月15日16時，韋駕駛皮卡小貨車(內乘黃)由往方向至路段時，車輛與橫穿公路的曹 相撞，造成曹 搶救無效死亡。現韋(甲方)與曹三名近親屬(乙方)就曹死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商達成如下協議：
一、甲方一次性支付給乙方三名近親屬死亡賠償金、被扶養人生活費等共計4.8萬元(肆萬捌仟元整)(未包括喪葬費及醫療費，喪葬費壹萬捌仟元已經在本協議簽定前由甲方韋 通過交警支付給了乙方，另醫療費己由甲方韋結清)。
二、甲方先將上述_____元于本協議簽訂后3日內匯入乙方三人共同指定的銀行帳號，剩余部分_____元待乙方協助甲方辦理完成相關保險理賠手續后三日內匯入指定帳號。_____指定戶名為：_____指定帳號為：
三、曹(乙方)的三名近親屬只到場二人為_____及_____，因另一人____未到場，上述費用匯入乙方指定帳戶后，由乙方__________代表三人內部自行分配、處理，所引起的一切糾紛由____全權負責，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。
四、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由再就曹 死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行上述匯款義務后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議是雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示、公平、合理。本協議為一次性終結處理協議，
七、本協議由甲乙雙方共四人簽字后生效。本協議一式四份，甲乙雙方每人各執一份，其中未到場的_________由_________代簽，因此而引起的任何糾紛由_________全部負責。
甲方姓名： 身份證號碼
乙方： 姓名： 身份證號碼：
姓名： 身份證號碼：
姓名： 身份證號碼：
事故調解協議書 篇10
甲 方：，男，36歲，X村人。
乙 方：，男，22歲，X學校，學員(原籍紅花鄉XX村)。
交通事故基本事實及雙方責任：
20xx年2月25日18時30分，甲方謝士X駕駛魯13/23425拖拉機與乙方秦X駕駛的蘇CXA350兩輪摩托車在紅花鄉房溜村北100M路段發生相撞導致交通事故，造成乙方秦受傷，摩托車損害。經臨沂市公安局交通警察支隊郯城大隊第2702123號《交通事故認定書》認定：雙方負同等責任。
經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：
一、 甲方謝士X自愿賠償給乙方秦各項損失共計壹萬元人民幣(包括已經支付的7000元)。
二、 第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。
三、 本協議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的3000元。
四、 本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。
五、 本協議自雙方當事人簽名按印后生效。
六、 本協議一式二份雙方各存一份。
協議人：
甲方：
乙方：
年 月 日
事故調解協議書 篇11
甲方：_________ 乙方：__________
事故概括：____年____月____日____時左右，____駕駛____號____車在________時，由____向____行駛的________車發生碰撞，造成兩車受損的交能事故。就此事故賠償事宜、本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方一次性支付給乙方損失費____元整(￥：____元)，另甲方支付乙方從____年月日起至車修好期間的停車費，每停車天____元整(￥：____元)計算，修車、拖車等費用一切由甲方承擔。
二、上述費用支付給乙方后，后果與甲方無任何關系。
三、甲方支付所有金額后，乙方任何一人就此保證不以任何形式、任何理由就此次事故向甲方要求其他任何費用
四、甲方履行付款義務后，就此事處理即告終，甲乙雙方之間不在有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。同時，乙方不再追究甲方任何責任。
五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方對此協議處理結果完成滿意。
七、本協議為一次性終結處理協議。
八、本協議自甲乙雙方簽字時生效，本協議一式____份，甲乙雙方每人各執____份。
甲方代表：____________
乙方代表：____________
____年____月____日
事故調解協議書 篇12
交通事故賠償協議書范本
甲方：_____，性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號：_____。
乙方：_____性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號_____：
因甲方_____ 駕駛摩托車_____ 從_____ 到_____方向行駛，在行至_____處與駕駛的車牌為貨車相撞，致受傷。受傷較重，在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落，已基本康復。
經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。
一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用27000元(大寫：貳萬柒仟元整)由乙方支付;
二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣6180元。(大寫：陸仟壹佰捌拾元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。
三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。
四、雙方當事人在協議上簽字后，乙方應當場支付賠償費用。
五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。
六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。
七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。
八、本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份。
九、本協議雙方簽字(或蓋章)后生效。
甲方(兩人)： 乙方：
年_____月_____ 日 年_____月____日
在場人簽字：
事故調解協議書 篇13
甲方(肇事方)：(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單λ或住址、身份證號、聯系方式;法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務、聯系人、聯系方式)或(系駕駛員)或(系車主)或(系肇事方之×)
甲方委托代理人：
乙方(受害方)：(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單λ或住址、身份證號、聯系方式)或(系受害方之×)
乙方委托代理人：
丙方(調解方或見證方)：__交警大隊或(__人民調解委員會)
一、交通事故基本情況
(一)、事故經過：
___年_月_日，發生了___駕駛___車輛(車牌號為___)在____________·段和___駕駛___車輛(車牌號為___)相撞致______________的道·交通事故。后____交警隊趕赴現場處理，制作了事故現場圖，扣留了雙方車輛以備進一步調查。
(二)、事故的前期處理：
事故發生后，甲方通過__縣公安交通警察大隊支付了乙方__元醫療費。
(三)、__交警隊對該事故的認定：
__交警隊在查明事實的基礎上，作出如下認定。______Υ反《中華人民共和國道·交通安全法》第__條第__款之規定，是發生事故的主要原因，應承擔此事故的主要責任;___Υ反《中華人民共和國道·交通安全法》第__條第__款之規定，是發生事故的次要原因，應負此事故的次要責任;_____無責任。
二、雙方協商情況
(一)、雙方協商的依據為：《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國道·交通安全法》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》、《中華人民共和國合同法》、《保險法》等法律法規。
(二)、雙方根據__交警隊的事故認定，在__交警隊的主持下進行調解，經過充分協商，按照合法、平等自愿、互諒互讓的原則達成本調解協議，是雙方的真實意思表示。
(三)、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本。
(四)、甲乙雙方確認，本協議的達成?有受到脅迫、重大誤解等因素的影響，不存在對法律法規、司法解釋等相關規定的誤解，是在完全平等協商的基礎上達成的。
三、協議內容：
(一)、20__年陜西省人身損害賠償基本數據:
1、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》
第三十五條本解釋所稱"城鎮居民人均可支配收入"、"農村居民人均純收入"、"城鎮居民人均消費性支出"、"農村居民人均年生活消費支出"、"職工平均工資"，按照政府統計部門公布的各省、自治區、直轄市以及經濟特區和計劃單列市上一年度相關統計數據確定。
"上一年度"，是指一審法庭辯論終結時的上一統計年度。
2、陜西省統計局20__年3月2日公布的《20__年陜西省國民經濟和社會發展統計公報》
陜西省20__年農村居民人均純收入：4105元;
陜西省20__年城鎮居民人均可支配收入元;
陜西省20__年農村居民人均年生活消費支出：3794元;
陜西省20__年城鎮居民人均消費性支出.9元
3、國家統計局20__年5月3日公布的《20__年城鎮非私營單λ在崗職工年平均工資主要情況》
陜西省20__年在崗職工平均工資元;
4、《陜西省省級機關和事業單λ差旅費管理辦法》(陜財辦行[20__]37號 )
住宿費省外150元/人天省內130元/人天
伙食補助費?人?天的補助標準為：省外50元，省內30元。
(二)、經雙方確認，本次事故造成人員傷殘和財產損失所需費用情況如下：
1、醫療費：__元。
(1)、醫藥費、住院費等
(2)、康復費
(3)、整容費
(4)、后續治療費
依據：《最高人民法院人身損害司法解釋》第十九條：醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據確定。賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的，應當承擔相應的舉證責任。
醫療費的賠償數額，按照一審法庭辯論終結前實際發生的數額確定。器官功能恢復訓練所必要的康復費、適當的整容費以及其他后續治療費，賠償權利人可以待實際發生后另行起訴。但根據醫療證明或者鑒定結論確定必然發生的費用，可以與已經發生的醫療費一并予以賠償。
2、誤工費：__元。事實上交通事故賠償。
依據：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十條：誤工費根據受害人的誤工時間和收入狀況確定。
誤工時間根據受害人接受治療的醫療機構出具的證明確定。受害人因傷致殘持續誤工的，誤工時間可以計算至定殘日前一天。
受害人有固定收入的，誤工費按照實際減少的收入計算。受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算;受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業上一年度職工的平均工資計算。
3、護理費：__元。
依據：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十一條：護理費根據護理人員的收入狀況和護理人數、護理期限確定。
護理人員有收入的，參照誤工費的規定計算;護理人員?有收入或者雇傭護工的，參照當地護工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算。護理人員原則上為一人，但醫療機構或者鑒定機構有明確意見的，可以參照確定護理人員人數。
護理期限應計算至受害人恢復生活自理能力時止。受害人因殘疾不能恢復生活自理能力的，可以根據其年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期限，但最長不超過二十年。
受害人定殘后的護理，應當根據其護理依賴程度并結合配制殘疾輔助器具的情況確定護理級別。
4、交通費(受害人及其必要的陪護人員)：__元。
依據：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十二條：交通費根據受害人及其必要的陪護人員因就醫或者轉院治療實際發生的費用計算。交通費應當以正式票據為憑;有關憑據應當與就醫地點、時間、人數、次數相符合。
5、住院伙食補助費(省外50元/天，省內30元/天)：
共__天共，計__元。
依據：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十三條第一款：住院伙食補助費可以參照當地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準予以確定。
6、住宿費和伙食費(受害人本人及其陪護人員)
(1)、住宿費(省外150元/人天，省內130元/人天)
共__天，共計__元。
(2)、伙食費__元。
(省外50元/人天，省內30元/人天)
共__天，共計__元。
依據：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十三條第二款：受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護人員實際發生的住宿費和伙食費，其合理部分應予賠償。
7、營養費：__元。
依據：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十四條：營養費根據受害人傷殘情況參照醫療機構的意見確定。
8、殘疾賠償金：__元。
依據：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十五條：殘疾賠償金根據受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡?增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。
受害人因傷致殘但實際收入?有減少，或者傷殘等級較輕但造成職業妨害嚴重影響其勞動就業的，可以對殘疾賠償金作相應調整。
9、殘疾輔助器具費：__元。
依據：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十六條：殘疾輔助器具費按照普通適用器具的合理費用標準計算。傷情有特殊需要的，可以參照輔助器具配制機構的意見確定相應的合理費用標準。
輔助器具的更換周期和賠償期限參照配制機構的意見確定。
10、喪葬費/2=元。
依據：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十七條：喪葬費按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標準，以六個月總額計算。
11、被扶養人生活費：__元。
依據：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十八條：被扶養人生活費根據扶養人喪失勞動能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均消費性支出和農村居民人均年生活消費支出標準計算。被扶養人為δ成年人的，計算至十八周歲;被扶養人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年。但六十周歲以上的，年齡?增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。
被扶養人是指受害人依法應當承擔扶養義務的δ成年人或者喪失勞動能力又無其他生活來源的成年近親屬。被扶養人還有其他扶養人的，賠償義務人只賠償受害人依法應當負擔的部分。被扶養人有數人的，年賠償總額累計不超過上一年度城鎮居民人均消費性支出額或者農村居民人均年生活消費支出額。
12、死亡賠償金：__元。
依據：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十九條：死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡?增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。
13、車輛停運損失費：__元。
依據：《最高人民法院關于道·交通事故中的財產損失是否包括被損車輛停運損失問題的批復》：在交通事故損害賠償案件中，如果受害人以被損車輛正用于貨物運輸或者旅客運輸經營活動，要求賠償被損車輛修復期間的停運損失的，交通事故責任者應當予以賠償。
《民法通則》第117條第3款：受害人因此遭受其他重大損失的，侵害人應當賠償損失。
14、直接財產損失賠償費：__元。
依據：《民法通則》第106條：公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產，侵害他人財產、人身的應當承擔民事責任。
15、精神損害賠償金：__。
依據：《最高人民法院人身損害司法解釋》第十八條：受害人或者死者近親屬遭受精神損害，賠償權利人向人民法院請求賠償精神損害撫ο金的，適用《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》予以確定。
精神損害撫ο金的請求權，不得讓與或者繼承。但賠償義務人已經以書面方式承諾給予金錢賠償，或者賠償權利人已經向人民法院起訴的除外。
按__省慣例的最高限。
上述總計：__元。
(三)、經雙方協商，由甲方承擔上述費用的__%，計___元;乙方承擔上述費用的__%，計___元;甲方在扣除自身損失費用外，尚需支付乙方損害賠償金總計__元(大寫：)。
四、履行協議的方式、地點、期限：
(一)、以上損害賠償金在本協議生效后5天內，在__交警大隊的主持下向乙方一次性支付。
(二)、乙方及委托代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當收回之前的__元收條，一并向甲方出具一次性損害賠償金總額__元的收條，乙方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于甲方處，復印件留存于交警隊卷宗中備查。
(三)、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應雙倍退還甲方不實部分。
(四)、在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。
五、賠償金的分配和使用
丙方保證本協議給付的賠償金能夠到達真正的權利人，乙方委托人具有權利人真正的授權。丙方協調受害方賠償金的合理分配和使用。
六、甲、乙雙方的承諾：
(一)、甲、乙雙方均確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書。甲乙方保證在此協議簽字后，雙方不得反悔。
(二)、本協議履行完畢后，除本協議另有規定外，甲乙雙方的賠付責任即算完畢，其中任何一方不得再以任何理由對其他任何一方提出增加賠付及其他要求。
(三)、甲乙雙方確認雙方的所有權利義務已處理完畢，以后無論__方傷情發生任何變化，雙方互不追究對方的任何法律責任。
(四)、雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起任何與本案相關的訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利，也不得采取上訪及其他過激行為。
七、Υ約責任
本協議簽訂后，任何一方不得向另一方提出其他任何請求。雙方在協議中的承諾不能Υ背，如有Υ背，則Υ約方須向守約方支付Υ約金人民幣__元。
八、其他事項：
(一)、本協議自協議各方簽字蓋章(按手印)之日起生效。
(二)、本協議共×頁，一式×份，當事人各持×份，×交警隊(人民調解委員會)一份存檔備查。三份均是協議正本，具有同等法律效力。
甲方簽名蓋章(手印)：
簽約時間：__年__月__日
乙方簽名蓋章(手印)：
簽約時間：__年__月__日
____(人民調解委員會印)
丙方(調解員或交警簽名)：
__年__月__日