醫療機構自查報告最新8篇2023年醫療機構自查報告篇1為了提高醫療服務質量和技術服務水平，我院對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了嚴格的自查工作。現將有關自查情況匯報如下：一、領導重下面是小編為大家整理的醫療機構自查報告最新8篇,供大家參考。

隨著經濟的發展，朋友們逐步意識到自查報告的重要性，對于自查報告的書寫，我們要注意文字是簡練的，以下是小編精心為您推薦的2023年醫療機構自查報告最新8篇，供大家參考。

2023年醫療機構自查報告篇1

為了提高醫療服務質量和技術服務水平，我院對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了嚴格的自查工作。現將有關自查情況匯報如下：

一、領導重視，嚴密組織

我院召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了由王斌任組長、各相關業務科室負責人為成員的自查領導小組，各業務科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了認真細致的自查自糾工作，取得了明顯效果。

二、自查基本情況

（一）機構自查情況：單位全稱為“昆明湯池醫院”， 性質為民營企業，位于昆明市陽宗海風景區管委會湯池鎮；法人代表：高凱宏；主要負責人： 。具有 衛生局頒發的《醫療機構執業許可證》，執業許可證號： ，有效期限至年月日。我院對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉讓、租借。現有床位 張，診療科目有外科、內科、中醫科、婦產科、檢驗科、影像科；業務用房面積xx平方米。

（二）人員自查情況：我院現有主治醫師 名，住院醫師 名，主

管藥劑師 名，檢驗師 名，主管護師 名，護師 名，技師（放射） 名。我院從未多范圍注冊開展執業活動或非法出具過《醫學證明書》；從未使用未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點注冊的醫師從事醫療活動，所屬醫護人員均掛牌上崗，并在大廳內設立了監督欄對外公開。

（三）提高服務質量：按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。

（四）院內交叉感染管理情況：成立有院內交叉感染管理領導小組，由孫承啟、于愛英、王可福、崔建春等組成，領導小組人員均取得上崗證。經常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規范。

（五）固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防” ，醫療廢物運輸轉送為專人負責并有簽字記錄。

（六）一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫療垃圾處理站收集，進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設施設備。

（七）疫情管理報告情況：我院建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規范，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發生。

（八）藥品管理自查情況：經查我院從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。

三、存在不足

一是由于經費不足，有些醫療設備得不到及時維護或更新，一定程度上影響了相關業務的深入開展，發展的后勁不足；二是受編制所限，人員緊張，工作量大，到省級醫療機構進修的機會不多，知識更新的周期長，一定程度上影響了服務水平向更高層次提高等。

四、今后努力方向

我院一定以此次自查為契機，在上級業務主管部門的領導下，認真貫徹落實上級會議精神，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。

xxxx醫院

20xx年x月x日

2023年醫療機構自查報告篇2

花溪區衛生和食品藥品監督管理局：

為進一步加強我鄉醫療衛生機構監管，對于堅持深化醫藥衛生體制改革“保基層、強基層、建機制”的基本原則，提高醫療質量，保障醫療安全，提高群眾對基層醫療服務的利用率，改善群眾健康狀況等具有重要意義。我鄉認真組織人員對衛生院及全鄉3個村衛生室進行自查；現把自查匯報如下：

一、醫務人員執業資格監管及執業許可

我鄉的醫務人員嚴格按照有關法律、法規、規章、規范行業要求。衛生院的醫務人員門診醫生必需取得執業醫師或助理醫師，護理的有護理資格，未取得資格證不得從事醫療業務工作崗位上的診療工作。鄉村醫生取得鄉村醫師或村醫資格，才能開展醫療業務。嚴格按《執業醫師法》、《鄉村醫生從業管理條例》、《護士條例》執行。嚴禁非衛生技術人員從事診療活動。嚴格按照《醫療機構管理條例》等相關法規開展與其功能任務相適應的"診療業務，嚴格執業范圍；自查中未發現違法、違規行為。

二、建立健全規章制度和規范醫療服務行為

我鄉按照《醫療機構管理條例》、《鄉村醫生從業管理條例》、《鄉鎮衛生院管理辦法》、《醫院感染管理辦法》等法律、法規、規章、規范和技術規范要求，建立健全并檢查落實各項管理規章制度；加強醫療質量管理與控制，規范醫療文書的書寫和保管，合理使用藥品和醫療器械，確保醫療安全；嚴格落實醫院感染預防與控制措施，加強一次性醫療器械、耗材的管理；依照《醫療廢棄無管理條例》等進行醫療廢物處理和污水、污物無害化處理。經嚴格自查，我鄉無違反操作的人員和事件。

三、存在的問題

1.今后要進一步加大基層醫務人員的培訓，開展醫療質量和安全、醫德醫風的教育，組織法律、法規、合理用藥、醫院感染、診療技能和醫患溝通等方面的相關培訓。

2.開展群眾就醫知識的宣傳教育，引導群眾正確認識醫療風險，提高群眾醫療安全意識。

3.經過嚴格的自查我鄉的情況大體就這些，不足的希望今后上級領導多給予指導改進。

4.逐步提高，為深化醫療衛生改革提高醫療服務質量而努力奮斗。

2023年醫療機構自查報告篇3

為切實鞏固行政審批事項的清理成果，進一步優化創業環境，我局高度重視，專門組織有關人員對行政審批事項逐項進行了認真清理，并開展了自查自糾。現將有關情況報告如下：

一、自查自糾工作情況及成效

（一）強化領導，精心部署，深入開展行政審批自查自糾。

有關文件下發后，我局高度重視，專門召開專題會議安排部署，由分管領導負責，嚴格對照《通知》要求，對貫徹執行情況深入開展自查自糾，堅決做到不走過場，求實效，并結合實情形成自查報告。

（二）強化措施，注重實效，認真貫徹執行清理成果。

從自查自糾情況看，我局始終以“轉變政府行政職能，改革行政管理方式，規范行政審批行為，健全行政監督機制”為宗旨，沒有出現明放暗收、改頭換面現象，并在涉及行政審批事項的各方面，采取有效措施，認真貫徹執行行政審批事項清理成果，取得明顯成效，使我局行政審批程序逐步規范，行政審批效率明顯提高。一是依法清理行政審批事項。根據上級統一部署和要求，我局按照職權法定的原則，對行政審批事項的設定依據、實施主體、審批條件、審批程序、審批時限逐項進行了清理，對依法保留的行政審批項目明確了審批條件、程序、期限，最大限度地減少審批部門和審批工作人員的自由裁量權，從源頭上鏟除了腐朽根源。二是規范精減行政審批項目。我局堅持“精減目標不動搖，辦結期限再縮短10%—30%”的原則，扎實開展行政審批事項清理工作。并對有關的審批事項、依據、條件、數量、程序、期限以及需要提交的全部材料目錄和申請書示范文本等內容也實行了對外公示。三是創新行政審批服務機制。按照便民、高效的原則進行論證，將審批的事項全部納入市政府行政服務中心管委會。嚴格實行“一個窗口對外”制度，履行“一次性告知”、“一站式”服務。四是優化再造行政操作流程。我局將審批程序通過精心整合，進行了行政審批流程再造。同時，按照網上審批電子監察系統格式要求，以表格的形式固化在系統中，實現了審批事項申請人可以通過網絡申請行政審批，進一步縮短了行政審批時限，使原審批手續繁雜、時間長的矛盾得到有效緩解，真正做到了環節上最精簡、時間上最快捷、形式上最便民。五是建立監督檢查制度。依法履行了監督檢查職能，許可核實工作人員做到持有效行政執法證件。撤銷、注銷行政許可程序符合法律規定，做到了先電話通知，后下發通知書，然后在新聞媒體上實行公告。對被許可人從事違法行政許可事項的活動依法給予了處理，監督檢查案卷做到了立卷歸檔裝訂成冊。另外，對一些資料不完善的礦山，我局通過年檢的方式責令其進行整改，并敦促了業主要盡快完善相關資料。

二、存在的主要問題及意見建議

（一）存在的主要問題。一是存在重審批輕監管現象。將精力重點放在如何辦理許可證方面，但對取得許可后的單位和個人是否嚴格按照國家有關規定從事礦產資源開發利用，監管相對較為寬松。二是因歷史遺留問題，礦山的地質報告和開發利用方案等資料還不夠完善。

（二）意見建議。一是要盡快制定行政許可監督配套制度，構建合法、有效、可操作性強的行政許可監督體系。二是制定完善的行政審批監督辦法或規程，保證此次行政審批事項的清理結果順利實施，保證行政審批制度改革順利進行。

三、下一步縮減計劃及行政審批

（一）縮減計劃。我局現僅保留的行政許可項目1個。無新增項目，但根據上級主管部門的精神，對“礦山企業承包、租賃經營”審批項目改為備案的許可項目。依據《江西省礦產資源開采管理條例》第二十九條，期限由原承諾辦理期限25日縮短為18日；探礦權和市級以上發證采礦權申請、延續、轉讓、變更、注銷審批項目，依據《礦產資源勘查區塊登記管理辦法》（國務院240號令）《礦產資源開采登記管理辦法》（國務院241號令）《探礦權轉讓管理辦法》（國務院242號令）和《江西省礦產資源開采管理條例》，期限由原承諾辦理期限30日縮短為20日。同時依據《礦產資源法》、《礦產資源開采登記管理辦法》（國務院241號令）和《江西省礦產資源開采管理條例》等法律法規的規定，權限范圍內（砂、石、粘土、頁巖）采礦權行政許可，在條件符合法定資格、數量、程序合法時，實行先申請后登記然后批復的程序，對準予行政許可決定依法對外公開。期限由原承諾辦理期限30日縮短為20日。

2023年醫療機構自查報告篇4

一、醫療質量、安全管理基本情況

（一）健全安全管理體系，職責明確，責任到人。

制定了醫療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善各項醫療管理制度職責，定期進行督查。設立專科和專業疾病的診治流程，特別是有創檢查和治療（如介入性診療操作的流程），嚴格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫療質量和醫療安全。

（二）加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。

通過各種學習形式，對科室成員進行質量安全教育，加強對法律法規及規章制度的培訓和考核。

（三）健全了防范醫療事故糾紛，防范非醫療糾紛因素引起的意外傷害事件的預案，建立醫療糾紛防范和處理機制。

（四）在護士管理方面，能嚴格的按照《護士條例》規定實施護理管理工作組織護理人員認真學習《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。（五）根據國家《醫院感染管理辦法》，根據醫院實際情況和任務要求，加強了對院感知識的培訓，提高醫務人員的醫院感染控制和消毒隔離意識。

二、切實加強護理安全質量教育

（一）樹立以病人為中心服務理念，大力倡導變被動為主動思想。

（二）明確崗位職責，總結經驗，建立護理質量持續改進的長效機制，提高護理工作水平。

（三）加強護理“三基”的學習考核。提高護理人員的業務技術及理論知識，加強新業務新技術的學習。

（四）嚴格執行醫囑執行制度，加大督查力度。（五）加強無菌操作規程的培訓，加強無菌物品的管理。（六）落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解以及認真落實各種知情同意書的簽署。

三、存在的不足

（一）對各項規章制度的落實有些不到位。

（二）病歷書寫及護理文書存在缺陷。

（三）醫療糾紛預防處理機制有待完善。

（四）護理管理方面有待改進。

四、具體的整改措施

（一）認真貫徹法律法規，建立健全各項規章制度，將核心制度進行強化培訓，確保各項制度落實到位。加強醫療質量管理，實施醫療質量保障方案考核各規章制度和人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。貫徹執行《執業醫師法》《護士管理辦法》《醫療事故處理條例》等法規，以醫療質量管理為核心，以嚴格執行各項醫療制度、措施、規程為重點，抓好病歷質量，基礎醫療質量和醫療操作規范。并開展法律法規及規章制度的學習，反復強化醫務人員的法律意識。利用晨會和平時業務學習時間進行法律知識與防范醫療案例的講課，并定期召開安全分析會議。

（二）建立和完善醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄露處理方案等有關規章制度。對醫療廢物的、種類、數量等進行完整記錄，定期開展消毒效果監測。加強院內感染監管，認真落實《醫院感染管理辦法》，建立完善的醫院感染管理管理組織體系，加強醫院感染病例的監測、消毒滅菌監測和醫院感染報告制度，持續改進醫院感染控制管理。

（二）加強臨床合理用藥，嚴格執行《藥品管理法》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律法規，加強處方管理，落實處方點評制度，保障合理用藥。

（三）加強病案監管。建立健全病例全程質量監控、評價、反饋制度，重點加強運行病例的實時監控與管理，提高病歷書寫規范。參照《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》對醫務人員進行病歷書寫培訓，加強管理，嚴格按照規范書寫病歷。

（四）建立醫療糾紛防范機制和處理機制，完善報告制度，及時處理和妥善解決醫療糾紛，對事故隱患整改不力，各專項整治拖拉，未按照規定及時上報的要追究責任。落實醫療安全責任制。按照安全工作“從上到下，一級抓一級，從下到上一級保一級”的原則，層層落實，具體到人。做到主動報告護理不良事件，完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、褥瘡等。能夠運用對不良事件評價結果，改進相應的運用機制與工作流程，工作制度。

（五）嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作、制定及安全的護理工作制度、崗位制度、護理常規、操作規程等，并保證實施。制定并落實護士的崗位職責和工作標準，規范臨床執業行為。建立護士績效考核制度，根據護士完成臨床護理工作的數量，質量以及住院患者滿意度，將考核結果和護士評優評先相結合。建立完善的護理管理組織體系。實行目標管理責任制，職責明確。

根據×××市衛生局《×××市xx年基層醫療機構集中整頓工作實施方案》（衛醫發〔20xx〕15號）的工作要求，按照×××縣衛生局關于×××衛生院專項檢查發現問題的整改意見，×××衛生院高度重視，由一把手親自抓，總負責，開展了嚴格的自查自糾工作。

一、領導高度重視，成立自查領導小組

于4月19日召開了醫療機構整頓工作會議，學習貫徹《×××市xx年基層醫療機構集中整頓工作實施方案》，全院醫務人員開展醫療衛生法律、法規學習，把《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士條例》、《處方管理辦法》、《病歷書寫規范》等規范和學習列入對工作人員的績效考核中。成立院長為組長，副院長為副組長，各科室負責人為成員的領導小組，就衛生院規范依法執業提升醫院管理水平開展自查自糾。

二、堅持依法執業，規范執業范圍

1、衛生院各科室嚴格按照《醫療機構執業許可范圍》從事執業活動，無超診療科目行醫現象。

2、衛生院現有工作人員48人，執業醫師、執業助理醫師13人，執業護士14人、藥劑師6人、醫學影像技術人員2人、檢驗技術人員1人，嚴格無證及非衛生技術人員單獨從事醫療活動。

3、衛生院會診嚴格按《醫療外出會診管理暫行規定》執行。

4、沒有違法、違規發布醫療廣告

5、取締未經許可擅自開設的口腔科門診。

6、規范醫療文書的書寫與管理，醫療文書及時、準確、完整、規范。病歷、處方、護理記錄必須照衛生部制定的《病歷書寫基本規寫，并在規定的時間內完成，不得隨意變更格式或簡化項目、內容、不得延誤完成時間。范》、《中醫病歷書寫基本規范》、《處方管理辦法》等進行規范書

三、認真落實基本藥物制度

×××衛生院全部藥品均為國家基本藥物，轄區服務站和村衛生室藥品供應由醫院統一網上采購配發，實行零差率銷售，無假劣、過期、失效藥品。

四、落實消毒隔離制度，杜絕感染事故發生

嚴格執行注射操作規程，做到“一人一針一管一用一消毒”，杜絕醫療用品復用。定期開展消毒與滅菌效果檢測，并建立記錄。嚴格落實醫院感染和傳染病報告制度。所有一次性使用醫療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。

總之衛生院對規范執業高度重視，狠抓落實進一步規范執業行為，為提高醫療質量打下扎實的基礎。

2023年醫療機構自查報告篇5

省局《湖北省中藥飲片專項檢查工作方案》文下發后，為進一步規范我市中藥飲片生產、經營行為，確保中藥飲片的生產經營嚴格按照《關于加強中藥飲片監督管理的通知》(國食藥監安〔20xx〕25號)運作，認真執行省局20xx年藥品安全專項整治工作要求及藥品生產經營工作計劃，結合中藥飲片生產日常監管實際，我局對中藥飲片的生產、經營行為進行了清理檢查，現將中藥飲片生產專項檢查工作情況匯報如下：

一、基本情況

我市現有中藥飲片生產企業2家，即湖北盛德堂藥業有限公司、湖北益生藥業有限公司。另有漢川市輕粉廠(生產范圍：汞制劑輕粉、紅粉)、湖北俊輝藥業有限公司(生產范圍：左旋冰片)、湖北諾克特藥業有限公司(生產范圍：中藥提取)。

湖北益生藥業有限公司、漢川市輕粉廠因異地搬遷，現正在gmp認證準備過程中，該企業報告今年年底前提交gmp認證申請。湖北諾克特藥業有限公司、湖北盛德堂藥業有限公司、湖北俊輝藥業有限公司己通過gmp認證。

二、工作情況

1、加強領導、制定檢查方案

為確保中藥飲片專項檢查工作工作取得實效，我局結合孝感實際，制定了《孝感市中藥飲片專項檢查工作方案》，發至各縣(市.區)局及各相關企業，安全監管科、市場監督科、分別負責中藥飲片生產環節、流通環節專項檢查工作，進一步提高認識，統一思想，并明確了各職能部門及相關責任人的職責。

2、制定措施、加強監督檢查針對性

通過此次專項檢查，進一步落實“地方政府負總責、管部門各負其責、企業是第一責任人”的藥品安全責任體系;嚴格實施藥品生產、經營質量管理規范，嚴格質量控制，實現質量溯源;進一步推進醫療機構規范化藥房建設，切實提高中藥飲片使用管理水平;嚴厲打擊違法生產、銷售和使用中藥飲片行為，確保中藥飲片質量安全。

三、檢查情況

湖北盛德堂藥業有限公司持有《藥品生產許可證》和《藥品gmp證書》;湖北益生藥業有限公司持有《藥品生產許可證》gmp待認證。

湖北盛德堂藥業有限公司以中藥材為起始原料，20xx年生產中藥飲片102個品規，生產用中藥材基本符合藥用標準，并相對固定藥材產地(大悟縣地產中藥材);能嚴格執行國家藥品標準和地方中藥飲片炮制規范、工藝規程;基本做到在符合藥品gmp條件下組織生產;生產的中藥飲片經檢驗合格后出廠，并隨貨附紙質的檢驗報告書;無在外購中藥飲片半成品或成品進行分包裝或改換包裝標簽等行為;委托檢驗項目已按要求進行備案。四、問題情況檢查過程中也發現一些問題，

1、少數企業及員工對在符合藥品gmp條件下組織生產管理的意識不強;

2、中藥飲片生產gmp管理制度執行不夠嚴格;3、少數企業對中藥材質量把關不嚴;對地方中藥飲片炮制規范、工藝規程不夠熟悉。就檢查中發現的上述問題，我局將進一步加強宣傳和監督力度并責令相關企業限期整改，確保中藥飲片專項檢查工作落到實處,并取得明顯效果。

2023年醫療機構自查報告篇6

為進一步加強遂寧市醫療機構依法執業，保障人民群眾健康權益，根據市衛生和計劃生育委員會《關于開展醫療機構依法執業專項監督檢查工作的通知》和我省依法治醫工作要求，近日全市城區范圍內開展了一次醫療機構依法執業專項監督檢查，現將有關情況總結如下：

一、 高度重視，精心組織

市支隊及各區縣對此項工作高度重視，均制定了詳細檢查方案，對轄區各類醫院進行拉網式檢查，市支隊按照轄區劃分對將支隊監督員分成3個檢查小組，由市衛計委副主任、綜合監督科科長和支隊副支隊長各帶一組，并抽派醫學檢驗、醫學影像等相關專家協助，分別對全城區的所有綜合醫院、專科醫院及門診部進行拉網式檢查;各區縣均成立了領導小組，分管領導帶隊參加檢查。

二、具體檢查情況

1、檢查的基本情況

在監督檢查期間，全市共出動監督員461人次，車輛128臺次，對全市各級各類醫院143家進行了依法執業專項監督檢查。主要檢查了以下內容：一是醫療機構資質是否合法，使用衛生技術人員資質是否合法;二是醫療執業行為是否合法。是否嚴格按照執業登記范圍開展診療活動;三是精麻藥品管理、臨床用血等是否規范，是否按規定使用保管書寫病歷、處方等;四是開展醫療技術是否合法，是否嚴格按照核準范圍開展相應的醫療技術，醫療設備及器械的使用、維護、清洗消毒、衛生防護、質量檢測等是否按照國家規定要求，醫療機構出具檢查、檢驗報告是否真實規范。五是醫療安全工作：醫用電梯的維護，醫用氧氣瓶使用及存放，飲食安全等工作是否按要求執行，整改不安全隱患。大英縣在這次檢查中，除了檢查上述必檢內容外，還結合本年度重點檢查工作計劃對各類醫院的綜合管理、醫療文書質量、合理用藥以及院內公共場所管理進行了檢查，并對檢查情況在全縣進行了通報。

2、存在的問題

(1)醫療機構資質方面

全市各級醫院絕大部分醫療機構具備較強的依法執業意識，機構和相關人員基本都具備合法資質，能做到嚴格按照執業范圍開展診療活動，射洪縣發現1家醫療機構使用非衛生技術人員從事醫療技術工作，目前已經立案調查，射洪縣部分一般鄉鎮衛生院未取得《母嬰保健技術執業許可證》，對0～6歲兒童健康管理服務和孕產婦健康管理服務。大英縣發現5家鄉鎮衛生院《醫療機構執業許可證》未及時進行校驗，且未亮證、懸掛在醫院醒目位置，。

(2)醫療執業行為方面

各級各類醫療機構均嚴格按照執業登記范圍開展診療活動，精麻藥品管理較為規范，做到了專人管理，開具精麻藥品的醫師均通過了培訓，考核，取得了處方資格，個別鄉鎮衛生院、民營醫院未建立專門精麻藥品出入庫登記薄;臨床用血方面，各臨床用血單位均成立了由相關領導任組長，相關科室負責人為成員的臨床用血管理委員會，臨床用血相關工作制度較完善，均制訂了臨床用血管理制度手冊。但部分醫療機構特別是二級以下的醫療機構，例如部分鄉鎮衛生院和民營醫療機構存在臨床用血管理委員會履行職責不到位的現象，主要表現在：未定期召開臨床輸血專題會議，沒有總結、通報本單位臨床用血情況，沒有開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓，沒有臨床用血會診、指導用血記錄。臨床用血無有效計劃，未結合實際用血情況科學合理貯血等。醫療文書方面，絕當部分醫療機構出具檢查、檢驗報告等醫療文書真實規范。但也存在個別醫療機構文書書寫不規范，比如項目填寫不齊全，處方字跡潦草、醫生簽名無法辨認或漏簽名等。部分醫院外科手術病人未簽署授權委托書;風險告知內容沒有條理性，起不到知情談話預防風險的作用。醫療機構放射科、檢驗科方面，射洪縣發現1家醫療機構涉嫌未取得《放射診療許可證》開展放射診療活動，執法人員發現個別醫療機構放射科防護設備未正常使用，一些醫療機構特別是部分鄉鎮衛生院的檢驗科設備未按國家規定要求校準和年度強制核定，檢驗科陽性標本處置不規范。醫療廢物處置不規范，未使用專用容器。另外部分醫療機構門診候診大廳未辦理《公共場所衛生許可證》。針對存在的問題，監督員均發出了《衛生監督意見書》，責令其限期整改到位，并對8家涉嫌違法的醫療機構進行調查取證，目前全市共計對8家涉嫌違法的機構進行立案調查。

下一步，全市衛生監督機構還將繼續加大醫療機構依法執業檢查的力度，特別是對醫療機構的檢驗科、影像科、婦科、醫療美容科、不孕不育專業等重點科室的執法力度，發現違法行為將嚴厲查處，進一步提升各級各類醫療機構依法執業的意識，不斷促進醫療服務市場的規范化，為保障人民群眾的的就醫安全保駕護航。

2023年醫療機構自查報告篇7

根據xxx衛生局關于開展“三好一滿意”活動醫療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現就自查結果及整改措施匯報如下：

一、存在問題：

（一）某些醫療管理制度還有落實不到位

個別醫務人員醫療質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉科轉院制度等核心制度不能很好的落實。

（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的現象

個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素使用時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在的問題。

1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號不相符等情況。

2、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房記錄內容分析少，過于形式化。

3、存在知情同意書告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。

二、整改措施：

（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的`基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之上。

首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

（二）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不流于形式。

3、加強病案質量的管理。

在全院開展病歷書寫規范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

4、進一步加強醫院感染的監控。

嚴格執行各項醫院感染管理制度。進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節發揮醫院感染管理委員會的職責，積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

根據《轉發關于印發廣東省抗菌藥物臨床應用管理指導意見》的文件精神，成立我院《抗菌藥物臨床使用管理小組》組織，嚴格開展抗菌藥物臨床使用管理工作，注重監控圍手術期預防用藥情況。進一步落實抗菌藥物分級管理制度，設置處方權限，保證制度的落實，提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

（三）進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

2023年醫療機構自查報告篇8

為貫徹落實縣食品藥品監督管理局對我院藥品、醫療器械質量檢查，保障人民群眾使用醫療器械安全有效，規范藥品使用和管理。醫院成立了以分管院長為組長的自查小組，按照《藥品管理法》《藥品使用質量管理規范》《規范藥房的標準》逐一自查，逐一對照，自查小組做了大量細致的自查工作，自查報告如下：

一、機構、人員與制度：

我院具有《醫療機構執業許可證》等合法資質。設立了藥品質量管理機構，由分管院長、藥事部門負責人、藥房負責人、質量負責人、采購員組成，明確各級人員和機構的職責。同時，已制定的各項質量管理制度，建立了繼續教育培訓計劃，提高人員素質，對從事藥品工作的直接接觸藥品的人員每年都進行健康體檢，并建立健康檔案，確保藥品使用過程中安全有效。

二、采購與驗收：

嚴格按照衛生局制定的藥品集中采購制度進行藥品采購。從具有藥品生產、經營資格的企業購進藥品;藥品入庫驗收嚴格按照標準操作規程進行，嚴格按法定質量標準和合同質量條款對購進藥品、售后退回藥品的質量進行逐批驗收。

三、落實規范藥房管理制度：

嚴格按照規范藥房的標準，對全院的藥房、藥庫及門診部藥房進行管理。

四、藥品儲存與養護：

倉庫分為藥品庫、醫療器械庫，各庫均分合格區、待驗區、不合格區、退貨區，各區按規定實行色標管理，即合格區為綠色，待驗、退貨區為黃色，不合格區為紅色。在驗收合格后，嚴格按照藥品儲存、養護制度對藥品專庫、分類存放，根據藥品儲存條件和要求儲存于相應的庫區，將藥品與非藥品、內用藥與外用藥、處方藥與非處方藥之間分開存放，易串味的藥品及危險品與其它藥品分開。藥品按批號、有效期集中堆放，按批號及效期遠近依次或分開堆碼，對近效期藥品每月填報效期表。

五、藥品的調配：

藥劑人員調配藥品時，必須憑注冊的執業醫師開具的處方進行，非經醫師開具處方不得調配藥品，藥品調配工作嚴格按照四查十對的要求進行調配，發放應當遵循“先產先出”，“近效期先出”和按批號發放的原則。

六、不良反應監測：

建立藥品不良反應監測管理小組，指定專職或兼職人員負責藥品不良反應報告和監測工作，建立和保存藥品不良反應監測檔案，主動收集藥品不良反應，通過國家藥品不良反應監測信息網絡報告，報告內容應當真實、完整、準確。

七、特殊藥品：

特殊管理藥品具有符合規定的安全儲存措施，實行雙人雙鎖，帳物相符等五專管理。購入特殊藥品應實行貨到即驗、雙人開箱、清點到最小包裝，并有專用驗收記錄，退回、過期失效、不合格的特殊管理藥品及按規定收回的廢棄物等應在衛生部門監督下銷毀，銷毀記錄應符合要。

八、檢查中發現的問題：

通過自查小組對醫院使用藥品各個環節，質量管理工作進行自查，從人員機構、管理制度、硬件設施、管理記錄等方面進行全面細致的自查，基本上能達到藥品使用質量管理規要求，但也發現了些不足之處，藥庫、藥房、門診部藥房等涉及藥械的個別地方，衛生較差，藥品排列不整齊，排序不夠規范，分區不夠明顯，書寫記錄不夠詳細等不足之處。責令各站、組、科室人員務必按制度認真整改，并落實到人。

在實際工作與實施中，可能存在一些容易被忽視的、細微方面的問題，望上級領導對我院的工作提出寶貴意見。在以后的工作中，一定再接再厲，把我院的藥事工作做得更好，保障人民群眾的用藥安全。

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